KÖZREMŰKÖDŐI ÉS HOZZÁJÁRULÓ NYILATKOZAT
Alulírott………………………………………. (szül.:……………………………, an.:……………………………………..) ……………..……………………….szám alatti lakos, ezennel hozzájárulok ahhoz, hogy a ……………………….i forgatás során rólam a Netszemle.hu című műsorszám részére Dr. Telkes József hang-és képfelvételeket készítsen, és az így készült hang-és képanyag a Netszemle.hu időbeli és térbeli korlátozástól függetlenül egészben vagy részletekben sugározza, ismételje, illetve egyéb módon nyilvánossághoz közvetítse.
Tudomásul veszem, hogy a rólam a fentiekben meghatározott módon készült filmfelvétel (ek) tekintetében a Netszemle.hu (Dr. Telkes József) mindenféle területi és időbeli korlátozás nélkül jogosult az Szjt. 16.§, 18-28.§, 64-66.§ - ban foglalt valamennyi felhasználásra, és az így megszerzett felhasználási jogok összességét mindenféle területi és időbeli korlátozás nélkül gyakorolhatja, azokat harmadik személyeknek részben vagy egészben szabadon átruházhatja, illetőleg azokra harmadik személyeknek felhasználási engedélyt adhat.
Egyidejűleg kijelentem, hogy a fenti felvételek kapcsán igényt a Netszemle.hu és Dr. Telkes Józseffel szemben nem érvényesítek. Ezen kötelezettség kiterjed a büntetőjogi, sajtó-helyreigazítás iránti, illetőleg személyiségi jogi (és ebből eredő kártérítési) igények érvényesítéséről való lemondásra.
Kijelentem, hogy az itt tett nyilatkozatot, és az abban foglalt felhasználási engedélyt nem vonom vissza, és azt is kijelentem, hogy a jelen nyilatkozatban szereplő felhasználások tekintetében történő díjazásról kifejezetten lemondok, és vállalom, hogy amennyiben jelen hozzájáruló nyilatkozatomat a jövőben mégis visszavonom, abban a jelen nyilatkozat tárgyát képező filmfelvétellel kapcsolatos valamennyi költséget megtérítem.
Továbbá elismerem, hogy a jelen nyilatkozatomat önként, befolyástól mentesen, ügyeim viteléhez szükséges belátási képességem teljes birtokában, - a vonatkozó jogszabályok, így különösen a személyhez fűződő szabályokra történő figyelmeztetés ismeretében- tettem.
Kijelentem, hogy az itt tett nyilatkozatot, az abban foglalt felhasználási engedélyt nem vonom vissza.
Kelt Budapesten, 200…, ……………..hó, …………..napján.
……………………………………………..
aláírás
